Zgoda rodzica na pomiar temperatury dziecka

Ja, niżej podpisany/-a, rodzic (prawny opiekun) dziecka ………………………………………………. (imię
i nazwisko dziecka), uczęszczającego do Szkoły Podstawowej im. Marii Konopnickiej w Woli Sernickiej

wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody*

na pomiar temperatury ciała mojego dziecka przez nauczyciela zgodnie z zasadami bezpieczeństwa obowiązującymi w szkole, w szczególności w razie wystąpienia u mojego dziecka niepokojących objawów chorobowych.

……………………………………………………                                                                  ……………………………………………………

(miejscowość, data)                                                                                                           (podpis rodzica/opiekuna)

* - niepotrzebne skreślić